各县（市）、区人民政府，市政府各部门、各直属机构：
为理顺医保管理体制，统筹“三医”联动改革，根据《安徽省人民政府办公厅关于在合肥、蚌埠、滁州市开展医保管理体制改革试点工作的指导意见》（皖政办〔2017〕79号）精神，经市委、市政府同意，现就我市开展医保管理体制改革试点工作，提出以下实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，全面贯彻党的十九大精神，深入贯彻习近平总书记在全国卫生与健康大会上的重要讲话精神，按照党中央、国务院和省委、省政府深化医药卫生体制改革的决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，坚持统一、效能、稳妥原则，突出医保在“三医联动”中的关键性杠杆作用，将改革医保管理体制与推进综合医改统筹安排，开展医保管理体制改革试点，探索建立具有合肥特色的医保管理体制。
（二）基本原则。
层次清晰。遵循“精准、科学、效率”的原则，按照决策、管理、经办、监督4个层面构建管理体系，形成权力运行的闭环。
管理统一。整合分属相关部门的医疗保障、药械采购配送和医疗服务价格等管理职能；整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、生育保险、医疗救助、疾病应急救治、大病保险等医疗保障制度，有计划、分步骤实现统一管理。
经办专业。整合成立专门的医保管理机构，完善基金运行机制，优化经办服务流程，提高管理服务水平。
上下联动。市级建立试点工作统一领导和管理机制，统筹领导和推进县级医保管理体制改革，探索构建衔接有序、运行顺畅的医保管理体制和工作机制。
（三）工作目标。
到2018年底，通过医保管理体制改革试点，基本建立有利于提高医疗保障水平、有利于增加人民群众参保实惠、有利于提高医保报销便捷性、有利于助推“三医联动”、有利于提高医保政策精准性、有利于实现管理客观公正性的医保管理体制机制，为全省全面推进医保管理体制改革提供借鉴和示范。
二、具体任务
（一）成立医改和医疗保障决策机构。
在市深化医药卫生体制综合改革领导小组基础上，调整成立市深化医药卫生和医疗保障管理体制改革委员会（以下简称市医改委），市医改委由市长任主任，常务副市长和分管副市长任副主任。原市医改领导小组成员任市医改委委员。
市医改委主要职责：
1.贯彻落实党中央、国务院，省委、省政府及市委、市政府关于医药卫生体制改革、医疗保险、生育保险、医疗救助、疾病应急救治、大病保险等工作的决策部署；
2.组织制定落实医药卫生体制改革、医疗保障工作相关法律法规和政策的措施；
3.审议全市医药卫生体制改革、医疗保障重要规划、重要政策、重大改革方案和重点工作任务；
4.领导全市医药卫生体制改革、医疗保障工作，研究解决工作中的重大问题；
5.承担市委、市政府交办的其他工作。
（二）成立医改和医疗保障管理机构。
市医改委下设办公室（以下简称市医改办），为市医改委办事机构，增挂市医保办牌子，设在市政府办公厅，相对独立运行，设市医改办主任和专职副主任各1名。市卫生计生委、市人力资源和社会保障局、市财政局、市民政局、市物价局分管负责同志兼任副主任。
市医改（保）办主要职责是承担市医改委的日常工作，具体包括：
1.贯彻执行党中央、国务院，省委、省政府，市委、市政府及市医改委有关医药卫生体制改革、医疗保险、生育保险、医疗救助、疾病应急救治、大病保险等的法律法规和政策规定；
2.承担全市医药卫生体制改革工作职责；医疗保险、生育保险、医疗救助、疾病应急救治、大病保险等医疗保障管理职责；药械集中采购和配送行政管理职责；医疗服务和药品价格管理职责；规划和组织实施全市医改（保）信息系统建设职责；
3.负责制定全市医药卫生体制改革和医疗保险、生育保险、医疗救助、疾病应急救治、大病保险等规划、政策、标准、工作任务、考核方案等并组织实施；
4.负责全市医药卫生体制和医疗保障管理体制改革的督查和考核；
5.负责对县级医改办工作的指导和督查；
6.负责医保定点机构的监督管理；
7.负责对市医疗保障基金管理中心的指导和监督管理；
8.承担市医改委交办的其他工作。
（三）整合医疗保障经办机构。
整合市卫生计生委管理的新农合和疾病应急救治；市人力资源和社会保障局管理的医疗保险、生育保险经办及城镇居民医疗保险费征缴；市民政局管理的医疗救助等经办职责，成立市医疗保障基金管理中心（以下简称市医保中心），作为全市统一的医保经办机构。市医保中心为市政府直属全额拨款事业单位，暂由市财政局代管。
市医保中心的主要职责：
1.负责全市城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保登记和基金征缴工作；负责全市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人员异地就医医药费报销审核与结算、门诊特殊病鉴定与管理工作；负责生育保险待遇审核、结算、支付工作；负责指导县（市）医保中心做好资助符合条件的医疗救助对象参加基本医疗保险工作；负责医疗救助对象住院费用的审核、结算、支付等工作；协助承办公务员医疗补助、离休干部医疗费用核销等业务；
2.负责全市医疗保障基金预决算、支付、管理及会计和统计报表；
3.负责全市医疗保险网络系统数据库与定点医药机构、相关职能机构、县级经办机构的联网运行、数据备份、系统升级、维护管理；
4.负责全市城镇职工大病保险、城镇居民大病保险的招投标工作及日常监督管理；
5.指导县（市）医疗保险经办机构业务及与医保有关的工作；
6.接受市医改办的指导和监督管理，落实各项政策；
7.完成上级交办的其他工作。
（四）整合医疗保障行政管理职能。
按照有计划、分步骤的原则，分两步实施。
第一步，按照“六统一”原则，结合我市实际，先行整合城镇职工基本医疗保险（含生育保险）、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助、疾病应急救治、大病保险等管理职责。2017年12月底前，交由市医改（保）办统一管理。
第二步，整合卫生计生部门的药械集中采购和配送管理职责，物价部门的医疗服务和药品价格管理职责，以及规划和组织实施全市医改（保）信息系统建设等职责。2018年6月底前，统一交由市医改（保）办承担，实行集中管理。
（五）强化监督机制。
设立市医改监督稽查局，与市医改（保）办合署办公，负责监督检查医药卫生体制综合改革、医保基金管理与结算、药械采购和医疗服务价格等政策执行情况；监督管理医保范围内医疗服务行为，稽查稽核医疗费用；受理医保、药械采购和医疗服务价格等方面违法违规行为的投诉举报，调查相关违法违规行为，移交相关部门依法处理。
（六）改革县（市）级管理体制。
各县（市）参照市里做法，同步改革医保管理体制、调整完善医改机构。各县（市）相应设立医改和医保领导决策机构，成立医保管理机构和经办机构。市、县（市）实行分级负责、独立管理，县（市）医改（保）管理机构接受市医改（保）办的指导和监督。
（七）提升医保服务效能。
紧扣“三医”联动，将医保作为推进综合医改的关键环节统筹安排，围绕统一政策待遇、基金管理、信息系统和就医结算等重点，积极推进城乡居民基本医疗保险制度市级统筹。稳步推进基本药物目录的“三保”统一。系统推进医保支付方式改革，更好保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长。全面推进市医保中心、县医保基金经办机构进驻市、县政务服务中心，在乡镇为民服务中心、村代办点建立服务点或相关代办机制，努力提供“一站式”便捷服务。
三、时间安排
1.2017年10月底前，完成市本级试点工作实施方案制定；
2.2017年11月底前，市本级“三保”行政管理职能移交市医改（保）办统一管理，实行过渡期试运行；各县（市）完成医改（保）机构调整和制定印发医保管理体制改革方案；
3.2017年12月底前，市本级“一委一办一中心”组建完成并运行；各县（市）新的医保管理体制与市本级新的医保管理体制同步运行；
4.2018年6月底，完成药械集中采购和配送管理，医疗服务和药品价格管理的整合工作。
5.2018年12月底，全面完成整合工作并正常运行，具有合肥特色的新医改和医保管理体制基本建立，新医保进入新常态。
四、保障措施
（一）加强组织保障。各级各有关部门要在市医改委领导下，统一思想，牢固树立“四个意识”，建立第一责任人负责制度，强化保障，服从安排，确保试点顺利推进。本次改革新设机构所需的人员编制，按照“编随事走、人随编走、有机融合”的原则，从涉及职能调整的部门和单位划转，严格控制新增人员编制。
（二）主动责任担当。各级各有关部门要在市政府办公厅的统筹协调下，根据各自职责，积极行动，对改革医保管理体制试点工作作出部署安排，建立工作机制，对一些职责界限仍不清晰、职责认定仍还模糊的工作，要主动担当，落实责任分工，明确时间表、路线图，确保改革措施落实到位。要按照本方案启动试点工作，确保12月底前按新体制运行。
（三）积极探索创新。各级各有关部门要结合实际积极探索，加强与医改其他工作的统筹协调，创新医保管理体制机制和服务方式，发挥示范带动效应。要加强试点工作宣传和舆论引导，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，让人民群众及时了解工作情况，共享改革成果，努力营造医保管理体制改革的良好氛围。
（四）强化分析评估。市医改（保）办要做好跟踪评估、调查研究，及时报告试点工作进展情况。要组织开展第三方评估，深入分析试点中存在的问题，总结试点经验，为在全省开展医保管理体制改革提供借鉴。
2017年11月3日
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